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乙肝病毒(HBV)感染呈世界性流行,全球約20億人曾感染過HBV,其中3.5億人為慢性感染者。在這個龐大的人群裡,乙肝合併有腎病的患者也不在少數。

為何乙肝合併腎病患病率高?

HBV感染可導致HBV相關腎病;另一方面慢性腎病患者通常免疫力低下,乙肝疫苗接種後產生抗體的效率降低,長期激素及免疫抑制藥物應用,透析患者長期血液製品接觸,導致HBV易感染、再啟用及慢性化,因此乙肝合併腎病的患病率較高;再者長期核苷類似物抗乙肝病毒治療也是導致腎損害的高危因素。

患者應在用藥前檢測腎功能

HBV患者在接受抗病毒治療前均應檢測腎功能,明確腎小球濾過率(eGFR)、肌酐清除率的基線。

乙肝那麼多檢查,都有必要做嗎?

乙肝合併腎病患者在用藥上的選擇

對於已經存在腎臟疾患及其高危風險的慢性乙肝患者,干擾素因其抗病毒效能不強,患者耐受性差和導致移植腎排異風險增加等副作用,現已很少用於慢性腎臟病患者;阿德福韋酯(ADV)及替諾福韋二吡呋酯(TDF)的腎損傷比例報道較多,它們可引起腎小球濾過率下降、腎病、急性腎衰竭、範可尼綜合徵(Fanconi syndrome)等,因此不能用於腎損害患者。

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推薦使用替比夫定(LdT)或恩替卡韋(ETV)為首選藥物,其中多項研究報道LdT單藥使用可以改善eGFR,對腎病患者安全性較好;剛在我國上市不久的替諾福韋-艾拉酚胺(TAF),其在血漿中比TDF更穩定,能更有效地將活性代謝物輸送到肝細胞,使其在抗病毒活性相似的情況下使用的劑量更低,全身暴露更少,從而降低腎和骨毒性。

當患者肌酐清除率大於15毫升/分鐘 時,每日口服一次TAF劑量為25毫克,無需調整劑量。在服用核苷類似物期間請以說明書為準。

如果腎損害或腎功能不全惡化,ETV需調整藥物劑量

  • 當eGFR≥ 50毫升/分/1.73平方米時可不調整抗HBV劑量與時間;
  • 當eGFR在30毫升/分/1.73平方米~49毫升/分/1.73平方米之間時,藥物劑量減半,或劑量不變,給藥時間間隔增加一倍;
  • 當eGFR在10毫升/分/1.73平方米~29毫升/分/1.73平方米時,常規劑量給藥時間間隔為72小時;
  • 當eGFR< 10毫升/分/1.73平方米時,常規劑量1次/周,或常規劑量給藥後12小時進行透析。